如果家里有老人小孩，或者体质稍弱，可能经常和社保，医疗险打交道，面对各种药难免发蒙：社保内用药、社保外用药、甲类药、乙类药、丙类药；自付药、自费药；外购药、特效药、进口药……

今天大富翁想给大家讲一讲这些药的分类及报销，还有社保使用上的注意事项。

一、关键的医保三大目录

《社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

为保障参保人员基本医疗需求并控制费用，规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三大目录”，只有在三大目录的医疗费用和医药费用，医疗保险基金才有可能根据规定报销。

那么根据药品在不在医保药品目录，可以分为医保内用药和医保外用药。

对于社保内用药，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》，医保药品目录中收载西药、中成药共2860种，中药饮片892种，一共3000多种。

医保内用药又分为甲类和乙类，甲类641种，不到四分之一，乙类2219种。

甲类药：“甲类目录”的药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。甲类药品全国各地统一，各地不能调整。参保人使用甲类药品时，可以全额100%纳入报销范围，按规定比例进行报销。

乙类药：“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，且自付比例和报销比例均不一样。

不在甲类、乙类目录中的药品属于社保外用药，也叫丙类药。丙类药是非临床必需、价格较高的药品，一般包括：保健品类、高档药、新型药、抗癌进口药等。这些医保是不予报销的，全部由个人承担。

在公立医院治疗的时候，医生会首先选择医保内用药（甲类和乙类），在无法满足治疗需求的时候，才会考虑丙类药。

根据目录2021，甲类药和乙类药合计2860种，占我国合法生产销售的总药品比例为1.8%，丙类药153937种，占比98.2%，可以说市面上绝大多数药品都是不能报销的。

甲乙丙之外，还有个外购药，外购药是指患者在治疗过程中必须的，但在医院买不到，需要凭借医生开具的处方，到医院外的药店自行购买的药品。外购药可能在药品目录内，但患者所在的医院却没有。

外购药的原因可能是患者过多，药品供应不及时，导致医院没有存货；或因考核医院的刚性指标药占比、医保控费等原因，医院不能开药。

所以，外购药有可能是药品目录内的药，也可能是目录外的丙类药。但即便是目录内的药，因为是外购的，医保也无法报销。

2022年10月12日，国家医保局回应了人大代表相关建议：少数价格特别昂贵的罕见病用药明显超出基本医疗保险保障水平，目前还无法被纳入医保支付范围。也不支持地方单独探索高值罕见病药品保障机制。

必须要面对的现实是：单凭全国医保目录，不能解决所有人所有看病问题，尤其是重大疾病、罕见病等年花费较高的疾病用药。

药品目录讲完了，诊疗项目目录同理。诊疗项目目录是临床诊疗必需的、安全有效的、费用适宜的且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。像康复、疗养、体检等项目，都是不能报销的。

医疗服务设施目录同理，由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施发生的费用是可以报销的，医保不可报销的生活服务项目和服务设施费用主要包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

其他医疗服务设施项目是否纳入医保报销范围，由各省市社保行政部门规定。

二、医保是怎么报销的？

《社会保险法》总则部分第三条明确指出：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。因此，医保具有很强的普惠性质，但是深度不够。

医保的报销规则看图：

以乙类药为例，比如某地针对某乙类药，自负20%，报销70%，如果花了10000万，则扣除2000元自负，8000元报销70%，为5600元，最后自己实际支付为2000元 2400元=4400元。

这里有几个名词需要说明：

起付线是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

封顶线是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

自付部分是指社保范围内用药经医保报销后，自己需要承担的费用，因为并不是100%报销，没有报销的比例就是自付部分。

自费部分是指不属于医保目录范围，而全部由个人承担的费用，比如进口药、特效药、靶向药等一般都属于自费部分。

最后，医保报销额度=（总费用-起付线-乙类药自付部分-自费部分）×报销比例；并且每年医保累计报销额度不得超过封顶线。我们看规则图，只有小小的三角形内是可以报销的。

三、商业保险

对于疾病来说，我用塔勒布在《黑天鹅》一书中的极端斯坦理论讲一下我的观点：

绝大多数人都是健康或者亚健康，并不需要医疗和医药介入，老人小孩和体质特殊人群除外。

绝大多数人生病的开支并不高，得重大疾病、罕见病的比例其实很小。

绝大多数人对医疗服务水平和医药选择并没有特殊要求，能治病就好，只有少数人要求有较高的医疗服务水平和医药要求。

但是当这种发生在少部分人群中的少部分重大疾病、罕见病发生的时候，医保能发挥的作用极小，其开支足以把个人，甚至家庭的财务击溃。

当我们打算对发生概率很小，但是危害极大的黑天鹅事件做好应对的时候，当我们对医疗服务水平和医药使用有较高需求的时候，商业保险就挺身而出，成为一个崭新的领域。