最近终于到了学生开学的时候了，家里的“吞金神兽”是否都已经按耐不住了呢？赶着这个时间段跟大家聊聊“神兽们”的保障问题——学平险。

学平险是针对上学的学生推出的一款性价比高，涵盖疾病、意外住院，门诊报销的“万能险种”，无论是在学校还是非学校出险都可以获得比较充足的保障。

但是在很多学校统一购买的学平险一般没有专门的服务人员，买了之后家长也很少能拿到保单，这就导致家长只知道缴费，却不知道学平险的保障范围，而一旦出险也都是家长主动去相关承保公司寻求理赔事宜，这其中就容易出现一些与我们家长预期不符的事情发生。

01案例回顾

2018年9月，武汉市民王女士的侄子，在一次上学的途中不小心发生了意外，将自己的一颗门牙摔掉了，当时就做了手术还花了不少的费用。

之后王女士就想通过侄子购买的学平险来报销，却收到中国人寿保险公司拒赔的通知。保险公司给出的拒赔理由是：牙齿不在保险保障的范围内。

王女士认为本身是意外引起的，牙齿也没有换新，也没有用其他的医疗器械，只不过是把自己的牙齿种回，而这种手术费用就要七千多块钱。买学平险就是为了防止意外的情况，既然出险不能理赔，买这个保险有什么用呢？

通过记者的曝光，当地中国人寿保险公司迅速做出反应，给记者打电话表示对于此次事件该公司已经审核通过了王女士的申请，目前正在按照保单的约定核算赔付金额，不久就会转账给王女士。

没过多久，王女士告诉记者已经收到保险公司的理赔金，合计金额为6160元。

看到这里你可能会认为保险公司就是“贱骨头”，好好申请不赔，非要等记者曝光才肯赔付。是不是间接认证了一些人普遍认为商业保险就是这么“不靠谱”的说法，然而事实真就是这样吗？

02案例分析

你认为因意外导致牙齿损伤进行相关的治疗应不应该得到意外险医疗报销？

我认为是应该赔付的，但是牙齿这种地方，大家都知道其实很特殊，治疗的花费通常都非常高，且医保一般只能报销常规用药的费用，对于种植修复是不能报销的，那么一般商业意外险是否可以报销呢，我们先来看下一般学平险对于意外医疗报销部分的免责

这是一款阳光保险的学平险，其中上面很明确列举了洗牙、洁齿、假牙不在保障范围内。

这是一款太平保险的学平险，在免责条款中只说明用于矫形、修复及安装残疾用具（假牙）不在保障范围内。

这是一款太平洋保险的学平险，在免责条款中同样只说明用于矫形、修复及安装残疾用具（假牙）不在保障范围内。

通过以上学平险的免责条款似乎并没有说明牙齿种植在免责责任中，那么保险公司为什么会先拒赔王女士侄子的理赔申请？难道真的是保险公司能不赔就不赔吗？并不是，除了学平险相关保障责任中免除的情况，一般意外医疗还有一个大的前提条件。

那就是意外险报销的范围大部分是要求在医保目录内的

这也就是为什么保险公司会拒赔王女士侄子种植牙齿花费报销的根本原因是因为医保对于相关牙齿的治疗手术都是不予报销的（补牙要看所在地医保的政策）

所以其实保险公司拒赔王女士侄子的理赔申请在原则上并没有任何问题。

但是.......

为什么最后保险公司能赔付，这才是我们大家关心的重点

03遇到学平险不赔的情况怎么办

保险理赔纠纷历来被大家诟病，买了保险不能得到理赔放在谁身上都非常“闹心”，小毛病还好说，真要是大问题等着保险理赔金治病，保险公司却玩“文字游戏”，“扣字眼”那对我们的影响可就大了。下面就教大家一些对应的办法：

一、购买学平险告知的问题

保险理赔纠纷有一些情况是因为大家购买了保险但销售的人没有讲解明白、清楚让我们消费者不明白买的是什么，都管什么，不管什么，真到出险的时候才发现跟自己所想的不一样导致出现的理赔纠纷。

无论我们购买了什么类型的保险都很容易出现这样的问题，但大家不要过分担心，因为有些时候这很可能是我们“捡漏的”一种必要条件。

为什么这么说，原因很简单因为相关销售人员没有向你讲清保险保障责任，那么过失方就在保险公司，保险公司自然要承担相应后果。

我在之前写的很多关于未健康告知或者业务员误导导致消费者出险拒赔纠纷中，其实很多客户本身已经不符合购买保险的条件，如果按照正常流程是买不了保险，就是因为业务员未履行应尽的义务，最后让这些客户“捡漏”，占了保险公司的便宜。

《4岁女儿得了重病，平安保险公司拒赔15万保险金，这究竟是谁的错》

《保险销售误导就是坑客户？看来来李女士是如何“玩转”保险理赔的》

《在中国人寿投保两年，罹患肺癌竟然被协商只赔25000，这合理吗》

学平险就是这么特殊的存在，我们有孩子上学的家长都知道，学校每年收费的项目众多，哪些钱都是干什么的很少会放在心上，尤其是学平险，学校一般也不会给你纸质保单，而一般学平险都是老师收取费用，在出险的时候你问老师什么情况能不能报销，简直就是在“为难”老师，最后老师只能让你自己去找相应的承保公司去了解。

那么这其中就存在我们消费者“稀里糊涂”购买了保险但不了解保障内容的情况，这在原则上属于保险公司没有尽到讲解和告知的义务，那么在出现合同约定免责列表中的情况就是没有任何法律效力的。

二、学平险纠纷的应对方式

案例中保险公司为什么会赔，很简单迫于舆论压力

保险业的立身之本就是信用，原则上保险行业要比任何行业对“名声”都更加看重，理赔案例千千万，也不及一个拒赔案例造成的影响更大。如果单个个体到保险公司协商几乎是不可能成功的，因为确实不符合合同规则，但如果你让更多人知道，那保险公司就要衡量下利弊了，这就是舆论的作用。

其实还有一个原因就是保险公司的社会责任

有些情况虽然不符合合同约定，但是也同样不符合大众的需求，在模棱两可的情况下，一些有社会责任感的保险公司就会适当的进行理赔，毕竟以保险公司的实力，帮助一个急切需要帮助的人只不过是举手之劳，一般这就叫做通融理赔。

当然有些时候也需要用点手段，去年我就帮助一位客户处理保险维权的问题，原则上这个客户买的两家保险年代都十分古老，那时候的冠心病手术必须开胸开腹才能赔，而现代医学通过介入或者微创就可以做了。原则上虽然不符合合同约定，但我觉得那是因为合同条款落后导致与现代医学“脱节”的现象，不应该有客户来买单。所以就帮他维权投诉，结果是一家公司通融理赔，一家公司依然拒赔。不过这个方式现在已经行不通了，在当时的时候还是很好用的。

三、这里面也要区分好相关人员

1、保险公司理赔员

只要有人的地方就有江湖，事在人为！

不同的保险公司不同的岗位不同的职员对于客户的态度也是不同的。有些职员确实能够帮助客户积极协商处理，而有一些职员只会甩锅、推卸责任。

我就遇到过这样的情况，一位客户的母亲突发心脏病很严重的情况，购买的是中国人寿的一款重疾险，在出险的时候这位客户抱着试试的心态到柜面申请理赔，直接被柜面退回并告知不满足理赔条件。

我看到他的资料感觉有机会可以试试，就建议他到别的地方的该公司营业点在提交下，并强调一定要让柜员提交给总公司，赔不赔是公司的事，理赔员帮忙提交下也不影响他什么，结果呢真的就赔付了。

这个例子说明什么问题呢，在我们申请理赔的时候柜员有可能是我们的第一“拦路虎”，一般柜员的职责确实是第一个审查我们是否符合相应的理赔条件，但她的决定并不能代表保险公司最终的态度。只有保险公司正式下发书面的“理赔通知书”上面写明因什么原因拒赔，保险公司会做出什么决定，这才算是保险公司真正的把我们“拒赔”了，而不是听柜员或者业务员告诉你一句“不赔”就可以的。

当然我说的是有争取理赔机会的情况，比如对理赔条件有怀疑，或者对某项要求有争议，而不是说你买了重疾险去要求保险公司报销医疗费的情况。

2、相关销售人员

一个保险代理人的好坏，不仅仅反映在销售端，更重要的是在理赔端

销售能力可以用话术、人脉、保险公司培训来提高，但理赔协助可真是实打实通过时间和经验积累磨练出来的。如果一个保险代理人连“赔钱也不从自己兜里出，为什么不给客户争取利益，获得感激，何况以后还可能发生在自己身上”的觉悟都没有，我觉得就是不合格的。

我在网上见过这样的报道：一位客户母亲出险，孩子拿着理赔资料找当时卖给她家保险的销售人员。这位销售倒好，直接告诉客户赔付不了，原因是保险公司查出有既往病史。我就奇了怪了，你卖给人家保险的时候难道不知道客户有既往病史？让客户健康告知都填否的时候想什么了，客户理赔出了问题又解决不了，你挣的这份钱良心不会痛吗？

04学平险的选择问题

现在学平险可以自由选择并非强制，如果按照保障利益和售后服务方面讲，我们家长最好选择自己认识的保险代理人购买更好一些。因为不同的保险公司学平险的保障责任有很大的不同，有相关专业人士为你把持，可以让你更加清楚理解买的是什么保障责任，也方便为孩子配置保险，其次售后服务也有专人帮你办理，并且价格上也更有优势一些，你可不要小看有专人的服务。

有的时候学校承保的学平险背后保险公司是经常更换的，这里就涉及险种保障期限的衔接问题，网上出现很多因为学校更换学平险承保公司导致出现学生保障的“空窗期”，在这段时间出险，家长到承保公司会遇到查不到保单（怀疑是不是学校私吞了保费），或者新保单还没有生效（出险不能理赔）等问题。

虽然遇到这种情况涉及相关方面和保险公司都会协商解决，但这其中会牵扯家长很多不必要的时间和精力，实在没什么必要。

总结

最后要说的是，很多宝爸宝妈都会为刚出生的宝宝配置保险，对于医疗险可能是附加在主险当中，也可能是额外购买，这时候一般价格很高，但随着宝宝满3周岁或者已经上了学，又额外购买了一份学平险，这其实是有冲突的，医疗险是按照实际花费进行报销，所以没有必要购买很多份，那么就要及时退掉主险附加的这种医疗或者额外购买的小医疗，不然就是在给保险公司做“贡献”咯！

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何投入。