前几天写了篇文，关于保险金信托的，1000万保险金信托单的签单分享 #明亚鼎新签单实录，浏览量挺高的；

当时就有人问我：你们除了年金险之外，会不会做保障类保险？

答案是肯定的。

我们团队除了做真正意义的家庭资产配置，教育金，养老金，保险金信托之外，其实也一直在卖重疾医疗等保障型的保险，

同时还会接一些理赔纠纷案子，这些保单都不是我们销售的，当出现问题别人帮不了的时候，有人会尝试找我们。

从2018年开始，明亚鼎新团队就开始接手来自互联网的保险理赔求助案（骗保以及故意不如实告知不帮）；

截止目前，已经亲手帮助超过180个家庭理赔维权成功，帮助他们渡过难关，特别是孩子医疗费有了着落；

除了上述亲历维权案外，我们还接受来自同业的理赔案件咨询甚至全程指导，帮助同业在客户面前赢得尊重。

虽然我们经手的保险理赔案很多，但对外公开的只有其中极小一部分。

只所以不选择全部公开，原因在《经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿》这篇文章里，感兴趣的话，继续本文前可阅读。

其实自从我开始着手研究理赔，身边已经有好多朋友，因为我这个“研究”而受益。

我们自己鼎新团队伙伴，有十几个都是自家保单被拒，来找我们协助，理赔成功后，特别喜欢我们做的这些有意义的事而加入团队的，

还有很多我的邻居，朋友，同学，前同事等等，他们或者他们身边多多少少会遇到这样那样的案子，能伸把手我们都是会伸的。

一方面是我们的专业使命，另外一方面，我们也真的希望少点人说保险是骗人的。

对保险，我是有信仰的，相信保险一定是有用的，助人的，也愿意身边的朋友经过我们的努力，也愿意相信保险的作用。

今天说的，是一个团体意外险的理赔案件。

L先生是Y公司的一名保洁人员，公司为其投保了团体意外险，在保险期间、工作过程中，L先生因不慎摔倒入院产生了医疗费用，后被**保险公司以“因自身疾病引发的摔倒”为由而拒赔。

后来，在我们明亚鼎新团队的介入下，经过一审、二审法律诉讼，最终协助L先生索赔成功。

这个案子经过究竟是怎么样的呢？请一起来看一下。

注：为保护隐私，案例中出现的客户名字将被隐去。同时声明：每家保司都会有这样的情况发生，这个案例不能说明保司好与不好。（此文章已发给当事人预览，在当事人同意下公开。）

#理赔纠纷案件经过&结果

案情回放

2019年10月，Y公司为员工投保团体意外险，保障内容为：
附加团体意外伤害医疗保险金50000元/人/年（意外伤害医疗免赔额为0，赔付比例为100%）；
附加团体意外伤害住院津贴保险金18000元/人/年（意外伤害住院津贴免赔天数为3天，单次最高赔付天数为90天，累计最高赔付天数为180天）
保险期间2019年10月25日00:00:00至2020年10月24日23:59:59）。

2020年8月3日，L先生被纳入团体意外险被保人员清单，保障生效。

2020年9月29日，L先生在进行保洁工作过程中，不慎摔倒，被送往医院住院治疗。

2020年10月28日，L先生出院，共计住院29天，住院费用104590元，其中医保报销29594元，个人自费74996元，当时所有费用全由L先生先行垫付。
出院诊断：
1、颅脑损伤恢复期、四肢运动障碍、认知障碍、日常生活大部分依赖；2、左顶枕部硬膜外血肿；3、硬膜下血肿；4、创伤性蛛网膜下出血；5、头皮血肿；6、肺部感染；7、腔隙性脑梗死

2020年11月11日，L先生与Y公司签订《赔偿协议》，先由**保险公司理赔后，双方再针对保险公司未赔偿的部分进行协商赔偿。

之后，L先生向**保险公司申请理赔。

2020年11月24日，**保险公司做出理赔决定，认为L先生本次事故出险原因为“急性脑血管病”，属于疾病，不属于保险责任，故此予以拒赔处理。

接手理赔

L先生对理赔结果不满意，于是在保险同业转介绍下，联系到我们明亚鼎新团队寻求协助。
在听取了L先生对事件的陈述，并查看相关证据材料后，我们认为本案有争取的空间，遂接手协助。
2021年4月29日，L先生在明亚鼎新团队的协助下，正式向法院提起诉讼。

法院判决

一审判决，法院认为本案证据不足，无法确定L先生摔倒受伤是疾病还是意外导致，因此酌定某某保险公司按照一定比例赔偿部分保险金给L先生。

2021年10月19日，**保险公司不服一审判决，提请上诉。

二审宣布维持原判，此为终审判决。

至此，案件告一段落。

#案件分析

这个案件，虽然案值不高，但是考虑到L先生家庭情况，如果能顺利拿到理赔款，无疑会对他和他的家庭经济有很大帮助，也利于他身体的早日康复。

所以，我们明亚鼎新团队在了解到情况之后，立马着手处理协助理赔。

从前期准备，到一审二审审判结束，案子前后大概8个多月的处理时间，其中包括证据采集、诉讼文书撰写，都是由我们手把手协助完成的。

本次团体意外险理赔纠纷的关键，在于判断L先生本次摔倒受伤的原因，是因为疾病还是意外导致的。

如果是疾病原因，属于意外险的免责范围，不予赔付是合理的；但如果是意外原因，则保险公司理应予以赔付。

为此，针对这一事实的认定，双方进行了各自观点的弈：

**保险公司：

L先生本次事故是疾病原因导致的，理由是：
1、L先生在本次案件之前，曾发生过类似摔倒出血事故，原因为脑供血不足、脑萎缩。虽然2次摔倒没有直接关联，但也侧面印证L先生此前存在脑部旧疾，因此不排除本次摔倒也是由自身疾病引发的。
2、摔倒不会引发腔隙性脑梗死、脑供血不足、脑萎缩等脑部疾病。

明亚鼎新团队：

L先生本次摔倒确实是意外导致，理由是：
1、保险公司提供的住院记录，只是一种关联性猜测，并不能证明本次摔倒的原因一定和疾病相关。
2、我们走访本次事故发生地，并和当时与L先生共事的其它人员进行谈话，通过人员证词和细节还原，确定L先生此次摔伤应当判定为意外。

最终，法院综合了双方的观点和证据，认为L先生本次摔倒受伤原因，无法判断究竟是疾病还是意外导致，根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（三）》第二十五条规定：

被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

因此，法院一审判定：某某保险公司需按一定比例赔偿部分保险金予L先生。

法院二审也支持一审判决，维持了原判。

#千千有话说

生活中，类似今天这个案件的理赔纠纷不在少数，因为意外险理赔，对于意外赔偿的责任认定要求提供非常明确的证据支持。

比如是先摔再晕倒，还是先晕倒再摔，最终理赔认定结果都是不同的。

所以，在处理意外险理赔报案的时候，我都会特别谨慎，一般由我亲自代替客户去报案；

另外，我也会要求客户就医时，详细准确跟医生讲清楚事故发生的时间、地点、原因、结果，并把它写入病历中，以便将来提交理赔的时候，保险公司核赔人员可以更加准确快速地作出判断，理赔也会更加顺利。

我相信，理赔无小事。一个理赔案件，无论金额是几百块、几千块还是上万块，都需要我们严格按照理赔规则、理赔流程来操作，其中很多细节（比如就医指导、理赔报案等）极可能会影响一个案件最终理赔成功与否的走向，需要保险业务员有过硬的理赔知识和丰富的理赔经验来支撑。

因此，保险这份工作不是每个人都能胜任的，它需要足够专业负责，才能真正为客户送去保障，让客户买保险更放心，用保险更安心。

如果你也和我们一样，具有慎独精神，想依靠专业来赢得价值和信任，并有志于保险行业的，欢迎了解我们。

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卢华营： 全国青年保险名家，IQA国际品质奖铂金奖，连续多年全球百万圆桌会员MDRT，南方电网、碧桂园等大型企业特邀讲师；已帮助130个互联网求助家庭理赔维权，索赔金额超过1500万。2018-2020，团队直辖超140人，其中育成MDRT12名，直辖TOT1名，2020全年深圳明亚团队业绩第一。入职3年拿到公司股权，近两年团队累计规模保费4500万，累计送出风险保额超过25.3亿。100 保险公司资源，家族办公室信托资源，全方位资产配置团队。

标签：综合资产配置、大单高手、高端医疗、理赔维权；公众号【千千说险】主笔。

今天案例就分享到这里，

如果你不知道怎么选择合适的保险产品，欢迎来咨询；

如果你的保险面临理赔纠纷，也可以来咨询，需要的资料在开篇的文章链接里。

《经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿》

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我是千千，不为任何保险公司代言，只忠诚于我的客户。