大家好，我是素君

直接进入主题，今天来手把手带大家走一遍商业保险理赔流程

怕麻烦的朋友，有一个简易招数：私信，找我

01. 出险之前

没想到吧，能不能理赔，在买保险那一刻，就已经埋下了伏笔。

要想理赔顺利，在投保之初，就需要做到两点

首先：要科学的规划，不同的风险，需要用不同的险种来应对，咋们不能要求电饭锅能放电视剧不是。

重疾险：按病种赔付，达到合同约定的条件，赔付一笔钱

医疗险：报销医疗费用，保额内凭发票进行报销

意外险：意外导致的医疗，伤残，身故，对原因有限制

寿险：赔付身故和全残（没有全残责任的寿险就是耍流氓），不限疾病或意外

举例，如果得了阑尾炎住院，那医疗险可以报销，但却没达到重疾的程度。家庭的保障规划，建议做到保障全，保额足。

其次：要规范的投保

时至今日，行业的整体赔付率高达约98%，剩下2%的拒赔，首当其冲的就是“不如实告知”

入职也好，租房也罢，大家已经习惯了在各种场景闭着眼睛签“制式合同”，但保险不行的，“买”保险，不是交钱就行，称之为“申请投保”更为合适，保险公司会根据健康情况、职业、财务情况等来进行审核，看要不要接这笔生意，毕竟一年几百几千元保费，一出险，保险公司就得赔付几万几十万

要避免交了钱还赔不了的情况，记得找专业的从业人员来协助

大医治未病，我们要把拒赔风险扼杀在摇篮中

02. 出险

出险第一时间：看合同

看合同需要看什么呢，主要是“保障责任”，“理赔条件”，“免责条款”，“特殊约定”等。

保障责任：可以看到这份合同保障的内容，比如等待期是多久，如果是等待期出险，是不在保障范围内的；

比如重疾险，有没有轻症、中症？覆盖哪些病种；

比如医疗险，含不含自费，含不含院外药品责任，免赔额，赔付比例等，有的产品是不含门诊手术、住院前后的门急诊等责任的，住院前后的门急诊责任本身也有差别，有的覆盖住院前7后30天，有的是覆盖前7后7天，高端医疗产品有的可以覆盖到前后90天；

有的产品恶性肿瘤的特殊门诊，只包含放疗化疗，那么免疫内分泌靶向治疗，就欠难赔付了；

所有的一切，都会体现在合同上。

理赔条件：这一点很关键，包含医院的范围，要求的治疗方式，需要的一些检查指标等。

比如医疗险，有的产品要求社保定点医院即可，所以符合要求的私立医院也是OK的；大部分产品，要求的是二级以上公立医院普通部，若去到不符合条件的医院就医，这不起纠纷才怪；

比如重疾险中，“恶性肿瘤”的理赔条件之一是“组织病理学检查”，如果我们投保了重疾，但在就诊过程中，医生并未做病理检查，就直接做了消融术，则理赔会面临资料不足的窘境（还补都没法补）；

比如“深度昏迷”，要求达到格拉斯哥昏迷分级5分及以下，这是一个在医学中用于评判病人意识的评分系统，通过睁眼，语言，动作反应来进行评判，由于是两位神经外科医生发明的，所以通常是脑外伤病人做该评分，别的病人则并非一定会做；同时，该评分要求是在未使用镇静药物的情况下评估，进入ICU，则大概率会用到镇静类药物；又因为其中包含语言反应，如果是气管插管的病人，也会影响评估；

如果我们不熟悉理赔标准，很大可能就无法得到这个重要的理赔资料。同时，条款中约定是使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，大部分人都只注意到了呼吸机，实际上，生命维持系统并不单指呼吸机而已。

再比如我们通常所知的化疗，条款中要求是注射，而化疗药物，除了注射，还可以口服；

这样的例子还有很多，无法穷举，理赔，一定要看条款！熟知自己所购买的保险条款，才可以做到有的放矢。

免责条款：上面说的是哪些赔，怎么赔，那么这一条，就是说明哪些不赔了

不同的险种，不同的产品，除外责任都可能有所不同。

除了上述常见的免责，还有一些特定的除外责任

比如重疾险中，先天性疾病，遗传性疾病是免责的；

医疗险中，既往症，整容，孕产，体检，康复费用等是免责的；

意外险中，高风险运动通常是免责的，还可能有除外的医院等等。

特殊约定：有的产品可能使用的是制式条款，针对该产品的个性化内容，则以“投保须知”，“特殊约定”等方式罗列在上面，这部分内容也是不可忽视的。

部分朋友投保的时候核保结论是“除外承保”，则除外部分的责任是不在赔付范围内的。

第二步：报案

有的产品对报案有时间要求，比如意外险通常要求24小时内报案，及时报案，一方面保险公司可立即着手核实是否属于保险责任，另一方面，也会提醒客户理赔所需的资料清单。

能讲清楚买保险的人是谁，身份证号或者保单号，出险时间，出险经过的人，都可以报案；建议首选“客服电话”报案，因为这是最容易获取的一种方式，此外，还可以通过公众号，APP等方式进行报案。

有部分简单的、小额的理赔，是不需要报案的，直接事后在APP或者公众号上申请理赔即可，但是对于初次遇到，搞不清楚要不要报案的朋友，别犹豫，先打客服电话。

我跟我的客户讲的是，但凡来得及，准备去医院的路上就电话告诉我。因为没有人，会比我更熟悉我客户所投保的产品和责任了，此时此刻，只需要安心治疗，一切理赔有我。

03. 准备理赔资料

报案之后，我们会收到一份理赔资料的清单，即可以按照此要求进行准备，一个小TIPS，有的朋友可能会想着治疗结束后再按照清单准备，但我们更建议，在出院前就查阅一下

比如有的医疗险，理赔要求出院小结即可，有的则要求完整的住院病历。如果是异地就医的朋友，出院返回家乡之后，再想着打印病历，凭添不便。

比如门诊的病历，通常不主动要求，医生不会打印，就诊结束后再补打，则需要再挂当时就诊医生的号，才能打印出来，这本是一个可以避免的麻烦。

对于理赔资料有不清楚的，一定要跟保险公司一一核实，同时，对于单次治疗的情况，建议就诊结束后统一申请理赔。比如包含住院前后同一原因门急诊责任，可以待出院后复诊结束之后统一理赔，避免多次提交理赔资料。如果是需要长期持续治疗，则可以根据情况多次申请理赔，这是无法避免的。

再跟大家分享一个个人经验，素君本人在提交理赔资料的时候，除了会准备理赔清单上的资料，还会额外附上两个文件：“资料清单”和“费用清单”，资料清单上会列明所邮寄的资料，并按照清单顺序排列在后；费用清单则是我按照保障责任演算过的应赔付的明细及金额。理赔部的老师在收到理赔资料之后，可以大大降低他的工作量，自然会减少差错，提升速度啦~本来我们也是自己会算一遍的，何不把这个信息共享呢

如果有特殊情况，还会附上一个“情况说明”，总之，与人方便与己方便。

最后一个提醒：邮寄理赔资料原件时，建议扫描或拍照留底备查，至少等顺利理赔后再删除，不要问我为什么，听我的就对了。

讲到这里，看看这个案例，大家知道为什么理赔如此不顺吗？

04. 等待理赔金到账

一切资料都提交之后，就可以安心等待理赔金到账了，很多朋友问过素君，说“小”公司，会不会理赔很慢，这一点，银保监会早就考虑到了，对于理赔时效，保险法有明文规定。

同时，不可以通过反复让客户补充资料，来延长时间

一些案情简单，小额理赔，通常很快即得到支付。

而某些情况，比如短时间出险，大额理赔等，则可能会需要去医院提取资料，到单位走访，或者要求面访被保人。这都是正常的流程，绝非故意为难，咋们正常配合即可。

05. 合理争取自己的权益

如果我们对理赔结果不满意，可以怎么争取自己的权益呢

与保险公司协商，可以运用包括但不仅限于《保险法》《保险法司法解释》《健康险管理办法》，以及合同条款内容等与保险公司进行协商解决。

银保监投诉，协商无果，可以进行银保监投诉

诉诸法律，闹到这一步，就非常费时费力了

06. 保单管理的重要性

所有买了保险的朋友，你们还记得自己买的什么险种么，买了多少保额么，保障内容是什么吗，有没有好成绩还记得自己的保险的一些条款内容

每个月，总是会在一些群里看到求助，说XX目前昏迷/在医院，家人想知道他是否有购买保险，这就很尴尬了，很多查询是需要身份识别的啊，而中国几百家保险公司，挨个打客服去问也未免太耗时了

投保之后，建议大家整理一份保单管理表；一方面方便自己随时回顾家庭保障内容，另一方面，也方便定期检视，查漏补缺，优化升级，还可以在任何时候，家人朋友打开这份保单管理表，就知道拥有哪些险种，主要保障内容，保险公司的客服电话，以及，保险经纪人的联系电话。需要模板的私我，也很乐意为您做保单整理。

愿我们都穿好保险的铠甲，保护好每一处软肋