案件要点

保险险种：重疾险

出险原因：语言发育障碍

拒赔理由：不属于保险责任

理赔金额：20万

案件详情

投保：在2016年4月原告的母亲林某为原告糖糖（化名）投保了某保险公司的重大疾病险种20份，每份保险金额为10000元，保障总金额为20万元。

出险：原告糖糖现近5岁，还没有语言表达能力，母亲林某为了治疗糖糖的疾病，多次辗转到各地医院治疗，但仍然无法通过现有的治疗手段恢复。经儿童医院、第七人民医院治疗，均诊断为语言发育障碍，医生告诉母亲，糖糖会导致终身语言丧失。

理赔：2019年、2020年原告的母亲林某将糖糖患病治疗的资料送到保险公司，向保险公司申请理赔，但被告保险公司两次拒绝理赔，认为原告糖糖患病不属于保险责任范围。

保险公司认为：

根据条款约定具体内容为:“因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内”,从该条约定可以明确一点,就是被保险人在疾病或意外伤害发生前是具有语言表达能力的，否则，不存在丧失、恢复一说。
根据原告糖糖起诉状表述的，本案被保险人从出生开始到现在5周岁余，不像正常小孩一样会说话，没有语言表达能力。因此，可以确认，原告没有语言表达能力，并不是因为疾病或意外伤害导致其失去语言表达能力，该等情况并不属于保险合同第10.1.23条所约定的保险责任范围，即糖糖从未曾获得语言表达能力，不存在因为疾病或意外伤害导致其失去语言表达能力的情形。保险公司不应该承担保险责任。

原告认为

原告糖糖已近5岁，因疾病丧失语言能力，且已治疗漫长时间，完全符合合同约定的保险责任范围，被告保险公司应予以赔偿。

首先，糖糖至5周岁时尚无语言能力的情形，应属于《重大疾病保险条款》载明的重大疾病情形，即被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患某种疾病等；其次，根据糖糖出生时相关医学检查报告，现并无证据证明糖糖先天即不具有语言能力。
众所周知，随着年龄等增长，儿童在适当年龄即应习得发音等语言能力，而糖糖在该年龄未能获得本应获得之语言能力，且实际治疗已经满12个月，应属于语言能力丧失的情形，保险公司应按照保险合同约定向原告糖糖支付重大疾病保险金20万元。

本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000 律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨

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