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商业医疗险可以重复理赔吗(网上投保多份医疗保险,费用补偿型保险已获赔的不能重复获赔)

2019年12月18日,隋某某通过网络平台购买了明安财保公司百万医疗保险,保险期间自2019年12月18日至2020年12月17日,一般医疗保险金额3000000元,重大疾病医疗保险金额3000000元,境内异地就医转诊交通费保险金5000元,院外靶向药费用保险金300000元,重大疾病0免赔额,其他病种及意外年度累计免赔额10000元。

2020年7月14日,隋某某因胸痛入住医科大学附属医院,诊断为冠心病(心肌梗死型),急性非ST段抬高型心肌梗死,ki11ipI级,并行“单根导管冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术+经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术”。住院6天,用去医疗费43414.42元。2020年8月20日,隋某某住院11天,用去医药费57720.5元。2020年9月25日,隋某某住院3天,用去医药费99797.15元。隋某某三次住院共用去医疗费200932.07元。

出院后,隋某某多次和明安财保公司协商理赔事宜,明安财保公司于2020年9月15日向隋某某发出短信,告知隋某某因投保时存在不如实告知情形,明安财保公司单方解除保险合同及对隋某某的索赔事项不予赔付。

《明安财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第八条载明:“本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其他途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分,并以保险金额为限,被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金”。

隋某某于2019年12月16日通过网络平台向案外人利美在线财产保险股份有限公司(以下简称利美财险公司)购买了百万医疗保险,隋某某已就上述医疗费200932.07元于2020年11月16日向一审法院提起诉讼,法院于于2021年4月26日作出生效民事判决书:“除已理赔的21589.28元外,由利美财险公司赔偿隋某某保险金179342.79元”。


隋某某于2018年5月3日通过网络平台向案外人华峰财产保险有限公司(以下简称华峰财险广东公司)购买了百万医疗保险,隋某某已就上述医疗费200932.07元于2021年6月3日向一审法院提起诉讼,一审法院于2021年8月12日作出生效民事判决书:“由华峰财险广东公司支付隋某某保险金190932.07元(已减免赔额10000元)”。

原告隋某某向一审法院起诉请求:1、判令明安财保公司继续履行《百万医疗险2019电子保险单》的保险合同;2、判令明安财保公司立即支付罗云峰保险理赔金200932.07元

一审法院认为,本案有两个焦点:一、明安财保公司单方面解除合同的效力问题;二、案涉医疗保险能否获得重复赔付。

关于焦点一。双方当事人确认隋某某通过网络购买保险,双方成立保险合同关系的事实。本案中的《百万医疗险2019电子保险单》属于格式合同,明安财保公司在网上放置格式合同,对免责条款负有提示义务。明安财保公司称隋某某有既往病史,在投保时未履行如实告知义务,但明安财保公司未能举证证明隋某某在网络投保时,向隋某某进行了既往病史的具体询问,也没有提交证据证明就保险合同中该免责条款向隋某某作出了提示或者明确说明。故明安财保公司以隋某某未履行如实告知义务为由称其可解除案涉保险合同并予以拒赔的理由缺乏事实依据,法院不予支持。

关于焦点二。商业医疗保险能否获得重复给付,应当根据保险合同条款约定的内容区分该医疗保险是费用补偿型医疗保险还是定额给付型医疗保险,如果该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失,则应适用损失补偿原则,被保险人或者受益人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金的,应不予支持。反之,如果所投的保险为定额给付型医疗保险,则不适用损失补偿原则。本案中,隋某某提交的加盖有明安财保公司保单专用章的《百万医疗险2019电子保险单》约定,适用条款为《明安财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》,前述适用条款第八条约定,本保险适用医疗费用补偿原则。隋某某购买的是费用补偿性医疗保险,其就同一保险事故已通过其他途径获得医疗费用的理赔后,又向明安财保公司主张保险金的赔付,缺乏事实和法律依据,不予支持。

经过一二审,法院最终判决:驳回隋某某的全部诉讼请求。

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