前一段时间，我在朋友圈发了一个文案，大概介绍了我为客户提供的协赔服务的流程和内容，如下：

后来看到文案介绍的客户和朋友就对其中第六条“纠纷处理”很好奇，于是便通过私信对我进行了灵魂拷问：什么是边缘理赔纠纷？现实中还有明明按照保险合同可以拒赔，但是按照法理和行业监管文件仍有赔付余地的案例？对于这种理赔案，你怎么替客户和保险公司沟通？

这样吧，今年九月份我为客户协赔了一起赔案。这个案子就属于典型的“边缘性理赔纠纷案例”，我来跟大家分享分享……

2018年9月27日，我的客户李女士在我的协助下为自己的儿子投保了由中国人寿财险承保的学生幼儿平安保险，保险合同生效时间为2018年9月28日起至2019年9月27日止。

在保单临近满期可以续保时，我通过微信提醒客户若有续保的需求，可以自助完成续保。不过，客户并未续保，该保单满期时终止。

今年8月底，客户与我联系：儿子在2019年5月份在学校组织的运动会中因为意外，导致颈骨结节骨折，且经过鉴定，伤残等级为十级。问我还能不能索赔。

客户找到我的时候其实也是抱着试一试的态度询问我，毕竟这份保单早就在2019年9月27日终止，且自己并未续保。更重要的是，保险事故发生在2019年的5月份，距离现在已经超过了2年。根据《保险法》第26条的规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

至于客户为何在保险事故发生后这么久才报案，其中涉及到的原因比较复杂，同时也跟客户自己本人的误操作有关，本文就不再详细叙述。

在我与保险公司沟通之前，从我就这起赔案与客户进行初步交流中，各位也能看得出来：我对保险公司是不是会赔这起案子是没有把握的，甚至对保险公司是否受理这起案子也没有把握。

不过，以我的工作习惯，在协赔案件中，我会预先判定保险公司可能会因为哪些原因拒绝赔付，然后思考：我又能找到哪些有针对性且合理的理由跟保险公司谈判，促使案件的核赔朝着有利于受益人的方向去发展。

就拿这个案子来讲吧，类似这种学平险有很多，它的特点就是投保年龄主要面向学龄，保险期间为1年；其保险责任具有大杂烩的特征，一般包含意外或疾病医疗费用补偿责任、身故伤残赔付责任，有的还有住院津贴。普通的行内人很少去思考这类保险产品究竟属于人身保险中的哪一类。但在这个案子中，这个问题不由得我不去思考。因为它的答案将决定着理赔的走向。

结合我所积累的专业知识，并反复梳理这个案子，我得出结论：想要改变保险公司对这个案子的核赔结论，就必须要制造一个合理的歧义点，即：保险公司拒赔理由是保险事故发生两年后报案已经超过了保险法所规定的非寿险保单2年的诉讼时效，而我就偏偏认为这份保单属于寿险，因为寿险保单的诉讼时效是5年。这样一来，这个案子就有的谈了。

本着这个逻辑，在审阅了客户的门诊病历、住院病历、诊断证明等索赔关键资料后，并依据照保险合同条款，我首先确认了其费用的确在保单约定赔付的范围之内。于是，紧接着，我替客户报了案。不出所料，保险公司按照我所预想的理由拒赔，准确地说应该是拒绝受理该案。

第一轮谈判

首次沟通时，保险公司坚持认为学平险作为国寿财险公司这样一个无寿险牌照经营的短期保险，一定不可能是寿险产品。我提出两个观点：一是既然保险公司认为这不是寿险产品，那么请拿出依据；二是，寿险的定义是以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险。而国寿财险所发行的这份保单中，包含了被保人身故和伤残责任，具备了寿险产品典型的特征。因此，我认为它属于寿险产品，所以诉讼时效应该是5年而非2年，保险公司应该受理案件。至于贵公司作为财险公司无法经营寿险产品，这属于自身经营的合规问题，与本案无关。

第一轮谈判的结果是：保险公司会将此案上报，让我等待进一步沟通。

第二论谈判

从第二轮谈判开始，我就开始录音了。由于头条文章不支持录音文件的插入。想听的读者可以关注我的公众号“险商Mr Yang”。

在第二轮谈判中，保险公司还是坚持自己的观点，认为客户投保的学平险并不属于寿险保单，但是仍然无法给出合理的理由和依据。事实上，我坚信一点：保险公司是无法找到依据的，因为目前情况下，保险产品百花齐放，保险责任丰富多样，尚没有任何权威部门对当下人身保险，尤其保险期间为一年且保险责任既涵盖补偿和给付，又具备健康险和寿险特征的学平险进行过归类。

我除了晓之以理继续摆出我之前的理由之外，同时动之以情，向保险公司说明客户并没有提前用社保报销，按照条款约定，赔付比例以及赔付金额会减少；虽然触发了伤残保险金责任，但是伤残等级为10级，而伤残保险金保额也仅为1.2万元，这样一来涉赔金额并不会很多。其实我是在暗示保险公司：这样一个索赔金额应该可能在其“通融理赔”且可不上报的权限范围之内。

于是，本来谈判的结果是：保险公司同意先允许上传相关资料，并初步进行审核。

同意受理并提示邮寄资料

在帮助客户在线上传了相关资料后，保险公司打来了电话，同意受理这个案件，并提示邮寄门诊及住院病历、诊断证明、发票以及受益人身份，银行卡复印件等资料。这样一来，经验告诉我：如果案件本身确属保险事故，那么这个案子应该是可以赔下来了。

最后一次接保险公司的电话时，我也录了音。

最终，在这起索赔金额并不高，但是索赔难度却很大的案子上，我的协赔工作得到了回报，同时也得到了客户的认可。

通过以上案例的分享，我有几点感悟想与同为从业者的朋友以及保险产品的消费者共勉：

1、理赔要以条款为依据，以事实为基础，以法理为标准。一起理赔案件的核赔结论是否合理，要看保险合同条款；是否合情，则要看法条和行规。只有既合理又合情的核赔结论，对客户才是公平的。作为从业者，要储备足够多的专业知识，以敏锐的从业嗅觉去审视保险公司对理赔案件的裁决结论，才能最大程度维护客户的利益。

2、我们虽然要站在客户的立场，但在代表客户与保险公司进行沟通时，也不能本能地把保险公司作为对立面。辩论要有依据，不可胡搅蛮缠，那样反而更不利于事情的解决。

3、客户朋友在发生保险事故的第一时间一定要先通知自己的保险代理人，该报案的一定要及时报案，不要自行盲目判断。而我对我客户的要求是：凡是投保了意外险或健康险的，只要就医就与我提前联系，无论最终是否构成保险事故。