一、案例

江苏省无锡市锡山区人民法院（2016）苏0205民初4443号民事判决书

基本案情

2015年、2016年昊辰公司为其职工徐某等人先后在华夏人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险等险种，保险期间为12个月。合同所附团体意外伤害保险条款规定，若被保险人发生意外伤害，且该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应得该标准规定的给付比乘以本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。

2015年7月10日，无锡市锡山区人力资源和社会保障局做出工伤认定，认定昊辰公司职工徐某于2015年1月18日在工作时右手受伤为工伤。2015年8月12日，无锡市劳动能力鉴别委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》对徐有明的致残程度鉴定为十级。

2015年10月28日，经无锡市锡山区东港镇劳动人事争议调解中心调解，徐某和昊辰公司达成调解协议：双方自愿达成协议，当即解除劳动关系及工伤保险关系；徐某的医疗费、护理费、停工留薪期工资等其他一切费用已由昊辰公司支付；昊辰公司一次性赔偿徐某工伤待遇费合计64000元，其赔偿内容包含一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等其他一切费用；徐某已知实际法定赔偿金额，但对赔偿差额部分作放弃处理；双方在经济、劳动保障权益方面再无任何瓜葛。

2015年10月29日，昊辰公司赔偿工伤理赔款64000元后，徐某签署权益转让书，载明：本人在2015年1月18日出险（2015年1月18日因工作时压伤右手指受伤，并认定为工伤，致残程度鉴定为十级）相关理赔已由昊辰公司赔偿64000元，本人现将向华夏人寿保险公司理赔的权益全部转让给昊辰公司。其他5名职工受伤处理情况同徐某。昊辰公司的诉讼请求为：请求判令华夏人寿保险公司支付昊辰公司保险金34万元（其中徐某工伤定十级，根据保险条款的规定，投保的金额是40万，按照10%计算，即4万元）华夏人寿保险公司不同意昊辰公司的诉讼请求。

案件焦点：

1、企业能否以向职工履行工伤赔偿为对价受让职工从保险公司获赔意外伤害保险的权利

2、团体意外伤害保险赔偿时依据的伤残评定能否直接套用工伤致残等级评定

二、判案结果

1、昊辰公司要求华夏人寿保险公司理赔团体意外伤害保险项下保险金的主张于法无据

2、昊辰公司对6名职工所付工伤赔偿义务系自身应负义务，不应以此为对价受让受伤职工向保险公司主张商业保险赔偿的权利

3、根据昊辰公司与华夏人寿保险公司签订保险合同时，华夏人寿保险公司已向昊辰公司说明合同所附条款内容，即团体意外伤害保险条款所指被保险人发生意外伤害应以合同所附《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定及比例。

4、昊辰公司并未提供证据证明徐某等6名职工发生意外伤害后存在按照《人身保险评残标准》评定的伤残项目。昊辰公司已提供的证据仅能证明徐某等6名职工的工伤等级，系按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2014）》评定。前后评定标准并非同一。

综上，昊辰公司要求华夏人寿保险公司支付保险金34万元的诉讼请求，法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：

驳回昊辰（无锡）塑业有限公司的诉讼请求。原被告双方均为对该判决提起上诉。

资料来源于中国法院2019年度案例保险纠纷

三、工伤职工的权益保障

工伤保险属于法定的社会险，具有强制性，用人单位缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位应当参加工伤保险而未参加工伤保险的，当职工发生工伤的，该用人单位仍应按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，昊辰公司并未参加工伤保险，故当徐某等6名职工发生工伤事故后，应由昊辰公司进行工伤赔偿

本案中所涉企业为职工投保的团体意外伤害保险，其性质属于职工福利，当职工发生工伤事故，受伤职工就享有要求企业工伤赔偿和保险公司保险赔偿的双重权利。

企业如需减轻因工伤赔偿责任而造成的经济负担，除参加工伤保险外，亦可以投保以企业所负工伤赔偿责任为保险标的的雇主责任险

四、工伤保险赔偿与团体意外伤害保险赔偿的定残标准不同

工伤赔偿和团体意外伤害保险赔偿，虽然两者赔偿时都需要依据伤残等级，但是团体意外伤害保险赔偿时依据的伤残评定能否直接套用工伤致残等级评定，还是应该看保险合同所附条款的具体约定。

本案涉及的意外伤害保险赔偿并不直接套用工伤等级评定结果，而是应根据保险合同所附《人身保险伤残评定标准》重新进行伤残评定后在按比例给付保险金。两者的差距实际上就是工伤序列中的劳动能力鉴定重在劳动功能障碍程度的等级鉴定，而意外伤害保险重在对生活自理障碍程度的等级评定。

五、根据制定机构和执行范围的不同，我国目前有3大伤残评定标准和赔偿比例的条文规定

目前我国的法律和保险体系下，主要有三种伤残评定标准，分别是：保险相关的《人身保险伤残评定标准》，工伤相关的《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》，以及和司法体系规定伤害的《人体损伤致残程度分级》。

1、《人体损伤致残程度分级》，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起实施。适用于除职工工伤以外的所有人身损害致残程度等级鉴定，包括路交通事故受伤人员伤残鉴定、刑事案件的伤残鉴定、非因职工工伤的伤残鉴定、普通伤害案件的伤残鉴定、其他意外伤害的伤残鉴定等。

2、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称工伤鉴定），由中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布，于2015年1月1日起实施。适用于职工在职业活动中因公负伤和因职业病致残程度的鉴定。

3、《人身保险伤残评定标准》，由中国保险行业协会联合中国法医学会发布，于2013年6月8日起实施。适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

六、三个相关标准区别

1、标准颁布的主管国家机关不同。

因此其应用范围也不同，管辖的案件情况不同。比如是绝大多数保险合同的情况适用《人身保险伤残评定标准》

2、适用领域不一样。

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》适用于用人单位与劳动者个人之间产生的因工作关系引起的伤残情况的赔偿问题。

《人身保险伤残评定标准》适用于当事人购买了人身保险的理赔情况，双方是当事人和保险公司。

《人体损伤致残程度分级》的适用对象为伤害案件的双方当事人，比如殴打，故意伤害，交通事故等。

3、对鉴定伤残程度的标准不同。

三个标准在制定时依据的伤情情况不一样，这主要是由主管机关各自办理的案件性质的危害性和对受害一方的影响的判断不同决定的。

在工伤鉴定中，制定标准时更多的是考虑保护劳动者权益，考虑伤害程度上，更多的是考虑受害一方未来的工作能力和收入影响，所以是三个标准里面比较宽松和广泛的，描述伤残和职业病的情况约500种。